טופס הרשמה מסלול אקדמי מדעי החברה

פרטי התלמיד

שם פרטי *

שם פרטי באנגלית *

שם משפחה *

שם משפחה באנגלית *

מספר תעודת זהות *

יש להקליד מספר תעודת זהות בן תשע ספרות

מגדר *

טלפון בבית *

טלפון נייד *

כתובת מייל זמין *

* כל ההודעות בנושא הקורסים ישלחו למייל זה (ולא בדואר). אנא הקפידו לתת כתובת פעילה ונגישה במהלך כל הקורס

כתובת מגורים *

יש להזין שם רחוב, מס' בית ומס' דירה (במידה וקיים) לדוגמה: חיים לבנון 54 דירה 2

עיר/ ישוב *

עיר/ ישוב אחר *

מיקוד

יש לרשום מיקוד בן 7 ספרות

תאריך לידה *

חודש

יום

שנה

פרטי הורים

שם הורה 1 *

טלפון נייד של הורה 1 *

כתובת מייל הורה 1 *

שם הורה 2

טלפון נייד של הורה 2

כתובת מייל של הורה 2

לימודים ורקע לימודים

בנוער שוחר מדע אני

תלמיד חדש

תלמיד ותיק

הישוב בו בית הספר נמצא *

רשום/י את שם הישוב *

שם בית הספר *

כיתה *

כללי

ניתן להוסיף הערות כלליות ובקשות אישיות

אישור הורים

הריני מאשר בזה לבני\בתי להשתתף בפעילות אוניברסיטת תל אביב לנוער ובכל הפעילויות הנכללות במסגרת זו. שם הבן/בת *

המשך אישור *

הריני מאשר פרסום ראיון ו/או תמונת בני/בתי, שנעשו במסגרת פעילות אוניברסיטת ת"א לנוער, וכן ידוע לי שהראיון ו/או הצילום ישמשו את היחידה לנוער שוחר מדע בפרסומים שונים.

אני לא מאשר פרסום ראיון ו/או תמונת בני/בתי, שנעשו במסגרת פעילות באוניברסיטת תל אביב לנוער.

הנני מצהיר בזאת כי מצב הבריאות של בני\בתי *

תקין

אינו תקין

אם יש מגבלות נא לציין

שם ההורה *

feed me

To prevent automated spam submissions leave this field empty.